什么叫“抓大放小”？举个例子，很多人听说“吃西兰花可以降低癌症发生率”，就开始疯狂吃西兰花，但是它可能只能降低1%的发生率，而癌症发生率本身就是3‰，再降低1%，乘完之后基本可以忽略不计，因为这点儿差异是统计了几万人甚至几十万人才对比出来的。而且从科研角度来说，吃西兰花的人和不吃西兰花的人，两组人本质上是有区别的，就像抽烟和不抽烟的人，两组人本质上就是有区别的。所以得癌症不见得是吃西兰花导致的，也可能是别的因素导致的，这种小细节就真的没有必要太在意。但比如吸烟，会增加20倍肺癌风险，这个差异是比较大的，我们如果能戒烟就尽量戒烟，这个我觉得是需要注意的。
王兴：大多数人其实不理解这个点。目前，至少在国内，门诊的特性或本质是什么？说句实在话，门诊就是一种筛选工具。现在来医院看病的人很多，但不是所有人的病都需要治疗，或者说有些人可能根本没有病。所以，门诊就是用几分钟时间明确病人到底是不是需要治疗。如果需要，下一步可以收住院，做进一步检查和治疗；如果不需要，就告诉病人“你这个情况没事，后面复查就行”。所以门诊其实是医生在做筛选。你会发现，医生问的所有问题，指向的都是“你的病到底要不要治”。
王兴：现代人可能会有很多疾病，像高血压、糖尿病。但是比如我们这次犯了头疼来就诊，一般来讲，医学上会遵循一个基本原则，叫作“一元论”——一个人有头疼这个症状，通常是由一个毛病导致的，不会是糖尿病、高血压等多种问题叠加出来的。所以，我们首先要找到那个病根，这样才能治好。当然，我们不排除多种因素导致同一个症状的情况，但通常来说是用“一元论”解决问题。所以我们问诊的所有问题，都聚焦在“找到身体里发生的关键问题”。比如有人发烧、头疼、肚子疼，最后发现可能是被钉子扎到脚导致破伤风，才发生了这一系列问题。“钉子扎伤脚”是关键，而不是把发烧、肚子疼、头疼这些症状分别同时去治。所以“一元论”是医学诊断里一个关键点。
给大家举个例子，比如我们做手术的时候，碰到病人说“我们没钱”，我都怎么考虑这件事。我跟护士一起算：用一个钉子可能要500块钱，用一根线缝可能要100块钱，但是用线缝的话，得用几根线？几根线加起来的价格能不能超过一个钉子？我得算这个价。算完后，发现可能还是用钉子更划算。还得算什么？还得算“用钉子缝，并发症的可能性更小一点儿，用线缝，万一后面感染了，可能花的钱更多”，要考虑这个概率。还有，用钉子缝这块儿，那块儿就可以用线缝，稍微省一点儿，都是考虑。包括用线缝多了，肺就箍在一起，跟饺子一样展不开，反而还不如用钉子。所以，每个点都要考虑用什么最合适。
但是病人不这么想，他们想的是“我有病，来医院得治病，但医生只给我看了5分钟，没把病治好”。所以，当病人理解医生是在判断自己的问题重不重的时候，双方的认知其实就能对上了——就诊时间长短不是最重要的，“到底有没有病”才是最重要的。
王兴：对。其实我觉得医学生刚毕业的时候，比如十年前的我，是最“博学”的。那时候我刚从医学院毕业，基本什么都会，神经内科、乳腺科的知识基本都很熟。但当你成为一个专业领域的“半专家”之后，你在自己的专业领域是更强的，对别的领域就只限于“我知道”，具体情况已经记得不那么清楚了。所以你会发现一个很搞笑的事实：越是刚上医学院的同学，到年底，比如春节，大家伙儿亲戚聚餐的时候，他就特别愿意表达，别人一有不舒服，他就过去问，说“你这个情况我觉得应该是……”，特别愿意表达自己学的知识。
王兴：有的病人可能看了很多网上的信息，会特别焦虑。肺结节特别典型，病人一看到肺结节就特别焦虑，觉得肺结节是癌症，需要赶紧做手术。但正常的医院不会那么积极地建议手术，一般有手术指征之后，才会建议这样做。比如有的病人找了7家医院，前6家都说“你这个不用做手术”，第7家给他做了，最后发现是早期癌，他就会觉得前6家医院不负责任，都是误诊。但在我们看来，通常5毫米结节做手术才是不合理的。所以，病人自己的信息来源和主观意愿，有时候也能导致“误诊”。再比如阑尾炎，切进去发现病人的阑尾没有发炎，这也有可能，因为病人可能害怕医生耽误病情，就会强化自己的症状。
第二种情况是体检。大多数肿瘤性疾病早期是没有症状的，我经常跟别人说：“病人刚咳一口痰里有点儿血丝就来看病的时候，都是癌症晚期，很少有早期。”因为人是代偿性极强的生物，比如食道癌，为什么一发现全是中晚期？因为食管是可以伸缩的肌肉器官，肿瘤堵到食管50%的时候，人都不会有任何吞咽困难的感觉，得到70%～80%才会觉得很噎，这时候一查基本都是中晚期了。通过症状发现的肿瘤性疾病，基本没有早期。所以看病一方面要关注症状阈值，另一方面要重视体检。
王兴：比如有患者在其他地方做过肺部手术，术后找我问“手术做得怎么样”“术后需要怎么治疗”“术后长了新结节，是不是复发了”，我都很难表达。可能简单一句话，就能导致两个完全不认识的医生结仇，这种事特别常见。像我以前碰到过，A医生建议病人做手术，病人又找了B医生，B医生说：“你这种情况也可以做微创。”这个患者也没有恶意，但是他回去找A医生说：“我问了B医生，他说你不会做微创，那我找他做手术。”病人还跟A医生提一嘴，导致那两个医生势如水火。A医生说：“你为什么说我不会做微创？你为什么非要做微创？”B医生说：“我没这么说。”所以病人无心的转述，也能导致“医医关系”变得非常尴尬和微妙。
樊登：各位好，今天我们要讲一本我认为非常重要的书，叫作《医生，你在想什么》。这本书讲的是医学思维。普通人为什么要学习医学思维？有两个原因：首先，能让你更了解自己的身体，更了解医生的想法，去医院的时候不容易慌张，也知道怎么跟医生更好地配合。其次，读这本书的过程中，你能被普及特别多的医学知识。所以今天我们请到了这本书的作者——北京大学第一医院胸外科副主任医师王兴医生。欢迎您。
王兴：大多数人其实不理解这个点。目前，至少在国内，门诊的特性或本质是什么？说句实在话，门诊就是一种筛选工具。现在来医院看病的人很多，但不是所有人的病都需要治疗，或者说有些人可能根本没有病。所以，门诊就是用几分钟时间明确病人到底是不是需要治疗。如果需要，下一步可以收住院，做进一步检查和治疗；如果不需要，就告诉病人“你这个情况没事，后面复查就行”。所以门诊其实是医生在做筛选。你会发现，医生问的所有问题，指向的都是“你的病到底要不要治”。
王兴：挂错号了，我每次坐诊都有这种情况。所以，问诊的第一个问题，明确病人的情况到底是不是这个科的。第二个问题，是判断我们科室能不能处理这类疾病，这也很重要。比如有些疾病我们医院不做相关治疗，这种情况我们也可以跟病人讲，我们医院处理不了。第三个问题，才到病人的病情，判断到底是不是需要处理。这时候就会问几个关键问题，比如高血压患者，我们会问“你现在吃什么药？怎么治的？治疗后效果怎么样？”。
通过询问的过程，我大概能判断出，在我的知识网络里，病人到底处在哪个阶段：是不需要治，可以先回家观察？还是需要治，需要办住院？所以我问的每个问题，都是在辅助决策。并不像很多朋友想的一样，医生会告诉你“为什么会得肺结节”“为什么抽烟不好”，解决这些“为什么”的问题，不是门诊的主要任务，门诊解决的是“怎么办”的问题。
王兴：遇到喘不上来气的情况，我们首先会通过检查排除严重情况。说实话，像您说“喘不上来气”，门诊恨不得有一半病人都是这种情况，说胸疼、喘不上来气。不知道在座各位有没有经历过：某段时间，比如劳累之后，胸口、前胸或者肋骨处突然有点儿疼，这种疼也不是那么疼，也不是一直疼，就疼一阵，过会儿就好了，第二天又疼，这种情况可能持续两三周。这种病人非常多。对他们，我们就要排除最严重的情况，我脑子里会先产生想法：这个人胸疼、憋气，有没有可能犯气胸了？有没有可能长瘤子了？这些问题要先排除。所以会让病人先拍片子，比如拍CT。等排除这些严重问题之后，我就有底气跟病人讲：“你现在没什么大事，可以先观察。”所以，医生的思考逻辑是：最严重的情况是什么？如果不是最严重的情况，还是以观察为主。
王兴：有的病人可能看了很多网上的信息，会特别焦虑。肺结节特别典型，病人一看到肺结节就特别焦虑，觉得肺结节是癌症，需要赶紧做手术。但正常的医院不会那么积极地建议手术，一般有手术指征之后，才会建议这样做。比如有的病人找了7家医院，前6家都说“你这个不用做手术”，第7家给他做了，最后发现是早期癌，他就会觉得前6家医院不负责任，都是误诊。但在我们看来，通常5毫米结节做手术才是不合理的。所以，病人自己的信息来源和主观意愿，有时候也能导致“误诊”。再比如阑尾炎，切进去发现病人的阑尾没有发炎，这也有可能，因为病人可能害怕医生耽误病情，就会强化自己的症状。
王兴：这种情况其实特别常见。什么时候我们要考虑换一个医生？第一，你觉得医生确实不负责任，这种情况有。比如你跟医生讲话，医生一边打电话，一边跟别人聊天，跟你说的东西都没有对上。再比如你跟医生说自己有糖尿病，医生还让你去吃会把血糖提得很高的食物；或者你跟医生说过要注射胰岛素，医生却没有开药，或忘了开药。医生犯错误，这些细节会让你发现不信任这个医生了，这种情况可以换，我觉得是很正常的。第二，你发现看了很多医生后，某一个医生的描述和表达确实让你觉得找他更放心，你觉得我要换这个医生，我觉得也可以。
樊登：但另外一方面，我们也听到很多声音说“医学技术越来越发达”，比如我有个朋友，做了个10万块钱的体检，很贵，检查出脑血管里有个瘤，后来用一根微创的细丝伸进去，啪，一捅，多年的头痛就好了，没事了。我们也经常听到很多新疗法、新治愈手段层出不穷，所以我们是不是不应该对医学那么降低期望值？
给大家举个例子，比如我们做手术的时候，碰到病人说“我们没钱”，我都怎么考虑这件事。我跟护士一起算：用一个钉子可能要500块钱，用一根线缝可能要100块钱，但是用线缝的话，得用几根线？几根线加起来的价格能不能超过一个钉子？我得算这个价。算完后，发现可能还是用钉子更划算。还得算什么？还得算“用钉子缝，并发症的可能性更小一点儿，用线缝，万一后面感染了，可能花的钱更多”，要考虑这个概率。还有，用钉子缝这块儿，那块儿就可以用线缝，稍微省一点儿，都是考虑。包括用线缝多了，肺就箍在一起，跟饺子一样展不开，反而还不如用钉子。所以，每个点都要考虑用什么最合适。
王兴：对。我在医学院的时候就问过自己一个问题：人能不能寿终正寝？后来发现，在当代医学领域里，不能。只要最后在医院离世，必然会有各种诊断，比如肺功能不全、肺部感染、心衰等等。很多人说“家里人因为感冒去世了，不可思议”，但你如果去急诊室，就会发现有胆囊炎、阑尾炎、髋关节骨折长期卧床的病人，最后都是多器官功能慢慢衰竭——这个时候人的所有“零件”都破损得很严重，一场感冒就可能把人“带走”。医学生写死亡医学证明（俗称死亡五联单），最后的诊断有直接死亡原因、间接死亡原因，分别有几级死亡原因，有什么疾病。比如“胆囊炎→肺部感染→多器官功能衰竭→死亡”，分别是几级死亡原因，最后都有疾病诊断。所以你会发现，最后大家都是因为某个病走的。
我为什么说护工很重要？比如有一个病人家属不肯请护工，他是一个对爸爸特别孝顺的儿子，跟我说：“能不能由我来照顾我爸？”我说：“最好不要，因为有时候会帮倒忙。”结果第二天他就开始跟护士长吵架。为什么？病人躺着的时候没有引流液，坐起来的时候出引流液了，他就去跟护士长吵了一上午：“你为什么不让我爸早点引流？引流液在肚子里不就感染了吗？”但其实争吵没有任何意义，因为积液本来就是会慢慢流出来的。那些积液本身是人体里的水，都是无菌的，会重新吸收回去。因为家属不懂、对病人过度关心，反而会产生这种问题。如果是护工，不仅不会发生争吵，护工还会告诉你：“你看，恢复得多好，一点儿事都没有。”完全没有矛盾。所以，很多医疗细节经常被忽略，其实都影响着最终的医疗结果。
樊登：“年资高不等于啥都好”，我也曾经有过这样的经验。我们老喜欢找名气大的、职称高的医生看病，后来有一个医生悄悄跟我说：“职称太高的未必好。”
王兴：现代人可能会有很多疾病，像高血压、糖尿病。但是比如我们这次犯了头疼来就诊，一般来讲，医学上会遵循一个基本原则，叫作“一元论”——一个人有头疼这个症状，通常是由一个毛病导致的，不会是糖尿病、高血压等多种问题叠加出来的。所以，我们首先要找到那个病根，这样才能治好。当然，我们不排除多种因素导致同一个症状的情况，但通常来说是用“一元论”解决问题。所以我们问诊的所有问题，都聚焦在“找到身体里发生的关键问题”。比如有人发烧、头疼、肚子疼，最后发现可能是被钉子扎到脚导致破伤风，才发生了这一系列问题。“钉子扎伤脚”是关键，而不是把发烧、肚子疼、头疼这些症状分别同时去治。所以“一元论”是医学诊断里一个关键点。